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医保基金3大监管难题有望破解!

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医保基金无疑是我国社会医疗保险制度平稳运行和可持续发展的最重要的经济基础,在保障人民群众医保权益中发挥着至关重要的作用。因此,加强医保基金监管,维护医保基金安全,规范医保基金使用,重拳打击欺诈骗保,就不仅是医保部门理所当然的职责,更是其义不容辞的使命。


随着医保基金监管工作的深入开展以及监管力度的不断加大,在取得普遍性明显成效的同时,也遇到了一些亟待解决的瓶颈问题,过度医疗认定难、监管力量不足、部门协同难就是其中最具代表性且一直困扰着医保部门的三个问题。这些难题该如何破解?


一、构建行为识别规则库有助防范过度医疗

长期以来,由于对“过度医疗”存在着认知差异和模糊地带,导致对过度医疗行为的监管存在界定难、识别难与处置难的现实困境,一直是影响医保基金合理使用、困扰监督执法的痼疾,同时也是对有限医疗资源的极大浪费。


《医保基金监管蓝皮书:中国医疗保障基金监督管理发展报告(2022)》中,《过度医疗行为认定和医保监管规则研究》一文作者通过全面梳理国内外相关研究成果,经过深入研究,对“过度医疗行为”的内涵进行了界定,即:过度医疗是指医疗服务供给方在医疗行为过程中(而非收费支付)提供超出患者需要或需求的化验检查、治疗、过度用药等医疗服务行为。这些医疗服务行为可能是无效的甚至有损生命健康,并且造成个人经济损失与医疗卫生资源浪费。

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在实际操作中,通过构建过度医疗行为指标体系对过度医疗行为进行识别。指标体系共包括5个一级指标,包括“过度(化验)检查”、“过度治疗”、“过度住院”、“过度开药”与“其他过度医疗行为”;30个二级指标,包括重复(化验)检查、无指征(化验)检查、套餐式(化验)检查、升级检查项目、重复治疗、无指征治疗、手术治疗、过度使用耗材等;67个三级指标,包括短期内重复进行相同或相似化验检查、互不认化验检查结果而重复化验检查、开展与病情无关的某项化验检查、将特殊化验检查作为常规项目开展、套餐常规检查(入院/门诊)、随意扩展套餐项目等。并认为,随着医疗技术水平的提升、医保支付方式的转变、健康行为追求的提升等,过度医疗行为将会逐步发生变化,过度医疗指标体系也就必需随之不断更新。


在此基础上,作者结合美、德、英等国家防范过度医疗行为的实践经验,结合我国实际,提出了我国治理过度医疗行为的五条建议:一是医保引领各方协同,发挥行业协会作用;二是疾病组别逐个突破,构建过度医疗行为规则库;三是大数据面上预警,专家团队点上识别;四是丰富监管队伍,医保卫生协同监管;五是完善自我披露制度,引导机构自我监管。


二、以技术替代弥补力量不足是大势所趋

当前,由于我国医保部门人少事多的矛盾十分突出,客观上存在着医保基金监管队伍力量薄弱、能力不足的现实痛点,因此,借助现代互联网技术和信息化手段,运用大数据挖掘技术实行智能监控,以技术来替代人力无疑是在当前情况下提高医保基金监管质量和效率的重要举措。


由于医保骗保主体多元化、手段多样化、行为隐蔽化,因此一直都是基金监管的难点和痛点。在众多骗保手段中又以团伙欺诈骗保最为隐蔽,对有组织的“专业”骗保,监管难度更大。在基金监管人力有限、现有监管系统无法有效发现团伙、新政策带来未知挑战的情况下,为有效防范团伙作案,切实维护医保基金安全,蓝皮书的《基于AI大数据的医保反团伙欺诈探索与实践》一文立足大数据时代背景,聚焦医保团伙反欺诈探索与实践,运用图机器学习社区发现、加速聚类、联邦学习等算法,构建融合团伙骗保识别和医保电子凭证支付实时监管的精准监管综合方案,为基金监管执法提供强大技术支撑和专用工具。

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随着以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式的广泛推行,一些新型医保违规行为,如低码高编、低标入院、费用转嫁、服务不足等问题逐渐暴露。这些新型违规行为的界定,由于缺乏统一的界定标准,须结合疾病诊断实际及对应的医疗干预措施进行综合判定,监管部门受临床高专业性掣肘的问题也更加突出。为解决这一问题,切实提高医保基金监管效率,蓝皮书的《基于疾病诊疗路径智库的医保基金监管体系研究与应用》一文介绍了他们团队以医疗服务全过程数据为支撑,通过量化诊疗路径,设定监控规则,充分运用大数据技术,构建疾病诊疗路径智识库,实现对复杂违规行为的智能化精准识别,对现有监管手段的不足进行有效补充的实践探索。


随着长护险试点工作的不断深入,长护险居家护理服务作为全新的服务形式,其监管仍处于“形成阶段”,实际操作中存在监督举证困难、难以全面防范等问题。例如,长护险居家护理服务在失能老人家中进行,隐蔽性强,难以利用文书检查等常规手段全面监管;监管具有滞后性,上门飞检取证困难,等等。因此,实行“大数据+精准管理”将是长护险居家护理服务监管的发展方向。上海市宝山区医保局协同第三方技术公司,运用云服务、RFID无感知设备、智能化算法、大数据分析等技术,探索建设“长护e安”三级智能监管平台,将科技手段应用于长护险居家护理服务监管场景,对护理员服务轨迹进行全流程精准跟踪,及时发现并有效拦截、纠正疑似违规行为,实现了事前预警、事中管理、事后督查的闭环管理,通过应用科技手段实现服务留痕,让监管更加精准。


三、部门协同关键要界线清、职责明、衔接紧

在医保基金监管工作中,经常会面临着如何有效地实现行刑衔接以及医保部门内部如何正确处理好基金监管和医保稽核的工作边界问题,这是保证医保基金监管工作顺畅高效推进,防止出现推诿扯皮等堵点现象而必须要关注并予以解决的问题。


上海市闵行区针对医保基金监管行刑衔接工作存在的衔而不接、接而不查、查而不实、实而不畅等问题,认真把握医保欺诈骗保行为的内在规律,探寻医保行政机关与公安司法机关对案件认定的共通点,不断完善行刑衔接的前期准备,通过发挥职能优势、畅通衔接运行,优化协同环节、凝聚衔接合力,创新科技赋能、提高衔接效能,坚持多方宣教、增强执法效应等举措,实现行刑衔接过程中的互联、互通、互补、互助,推动衔接更加科学化、精准化。


江苏如皋市医保局立足现有机构编制实际情况和医保基金监管工作特点,坚持经办稽核应有的法定地位,突出经办稽核在“管早、治小、抓全”方面特有的功能价值,将行政执法与经办稽核两种检查手段所覆盖的监管事项和所涉及的规定程序进行梳理,在法律规定和协议约定的协同运用上积极实践,探索出“案源统一、立案分流、处置互补”的工作流程,有效理顺了医保行政监管与经办稽核的关系,明晰了行政执法与经办稽核之间的职责界线,初步实现了行政执法与经办稽核在医保基金监管中的融合发展。作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长,原一级调研员   本文根据《医保基金监管蓝皮书:中国医疗保障基金监督管理发展报告(2022)》撰写)


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