多地医保飞检启动，零售药店将成为飞检重点
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进入8月，多地的国家医保飞检工作陆续开展，根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），国家医保局会同有关部门将于8月至12月对31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。
《方案》明确，本次飞检将于8月至12月开展，涉及全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团，采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份，重点检查医学影像检查、临床检验、康复等参保群众反映问题比较突出的领域。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。从方案发布到正式开启飞检，之间仅间隔半个月，与往年5月底发布工作方案7月开始检查相比，今年医保飞检工作明显提速，且给医疗机构留了更少时间。对比与前些年的飞检工作方案，今年的《方案》中，对医疗机构和医保经办机构的检查内容更加具体，还明确了更新、更广的范围。针对定点医疗机构检查包括：医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。
针对医保经办机构检查包括：与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。
根据《方案》，今年飞检将定点零售药店纳入检查范围内，这在几年的飞检工作方案中尚属首次。“此前，国家医保飞检主要关注的是医疗机构和经办机构，但其实有些省市在地方飞行检查时，已经开始涉及定点药店。”8月15日，长期参与国家医保飞检、陕西宝鸡市医保局原副局长齐有智告诉记者，过去多地都开展了定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，但定点药店存在的违规问题仍没有得到彻底解决，且有些问题在基金支付放开后呈扩大化的倾向，急需加强监管。按照方案，针对定点零售药店检查包括：将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。而关于定点零售药店在医保资金套取方面的问题， 暨南大学基础医学与公共卫生学院医保大数据研究所所长夏苏建也告诉记者，“定点药店的违规行为，无外乎聚焦在违规刷卡套现、串换药品，伪造等，而根据我们长时间的跟踪调研，以前上述行为较为普遍，广州在安装监控系统后，这些行为大大减少。”
“这次国家飞行检查将定点药店确定为检查对象，主要基于以下几个原因：城镇职工医保个人账户改革后，将定点药店纳入了医保统筹基金支付范围，定点药店医保基金使用量大幅增加；另外，有些将地方城乡居民医保门诊慢性病基金支付范围扩大到定点药店，也使定点药店基金使用量增加。”齐有智坦言，此前，我们没有进行过定点药店的飞行检查，没有这方面的经验，从今年起，随着定点药店医保基金使用量的大幅增加，各地采取多种措施，加强对定点药店的监管，是非常及时和必要的，尤其是全方位实时视频监控，可有效解决目前定点药店存在的串换药品、违规刷卡等问题，这些措施和医保飞行检查的内容、目的是相同的，不同的可能是采取的方法和手段不一样而已，如医保飞行检查还可能采取大数据分析、财务检查、进销存核查等手段和方法，发现存在的违规问题。据记者了解，2023年4月，国家医保局发布了2023年第二期曝光十例典型案件，均与药店“骗保”有关目前，多地已陆续启动了医保定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，对零售药店安装监控、定期对定点药店开展实时巡查。夏苏建指出：“此前在定点零售药店安装监控，远程监控等只是防范风险的举措，通过对定点药店的巡查，是当地医保局的常态性检查。而对定点药店违规行为进行国家级飞检，这是国家医保局的专项整治行动。两项行动相互补充，能够更好地保障医保基金安全。”
