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江西省医保基金监管智能审核典型案例系列八:违反临床诊疗规范类违规案例

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编者按

为深入贯彻落实党的二十大精神,织牢织密基金监管安全“防护网”,根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》关于“推进智能监控常态化”的有关要求,我省全面推进基金监管智能审核和监控工作。据统计,2023年1月至5月,全省通过智能监管系统发现违规9.88万人次,违规医保基金支付金额749.89万元,涉及定点医药机构2922家。为充分发挥典型案例指导作用,引导定点医药机构合理、规范使用医保基金,江西省医疗保障局选编了11类50个基金监管智能审核典型案例,供参考借鉴。即日起,“赣州市医疗保障局微讯”微信公众号转载“江西省医保基金监管智能审核典型案例”系列推文。今天推出典型案例系列八:违反临床诊疗规范类违规案例。

八、违反临床诊疗规范类违规案例(2个)

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44.某医院将成年患者就诊儿科门诊的费用纳入医保报销。儿科门诊接诊成年患者,不符合相关诊疗规范。
45.某医院消化内科开展精神科A类量表测查(汉密尔顿焦虑量表)评估,并将相关费用纳入医保报销。精神科A类量表测查(汉密尔顿焦虑量表)属于他评量表,需具备精神科资质或取得心理治疗(咨询)资质的专科医师才可以操作。该医院消化内科医生不具备精神科资质或取得心理治疗(咨询)资质,不符合相关诊疗规范。


违规依据:

《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第十五条规定和《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(江西省人民政府令第256号)第二十条规定,定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务……。

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